人为因素的“危险十二因素”

人为因素的“危险十二因素”

创始人身为民航飞行员，深知人类的局限性，该种局限性不仅在飞行中非常危险，同时在商业活动中也对决策的制定影响颇大，以下的危险十二因素可作为飞行员和我公司员工决策制定的警告先兆。同时列出每种先兆的解决方法，让商业和民航飞行共同安全。

“危险十二因素”指的是最常见的十二种人为错误先兆，这些先兆可能导致事故或事件的发生。这十二个因素会诱使人们犯错。“危险十二因素”的概念由戈登·杜邦(Gordon Dupont)在1993年为加拿大交通部工作期间提出，最初是作为人类绩效维护基础培训课程的一部分。此后，它已成为全球维护人员培训课程中人类因素方面的重要基石，例如英国民航局民航规章(CAP) 715[1]。

“危险十二因素”并非人类错误事故先兆的详尽清单，例如国际民航组织(ICAO)通告函240-AN/144[2]列出了300多种人为错误先兆。然而，自1993年以来，航空业的所有领域（不仅限于飞机维修）都发现“危险十二因素”是一个打开讨论其业务、组织和工作场所中人为错误的有益切入点。因此，可能会发现针对飞行员、地面工作人员、空中交通管制员和客舱乘务员的“危险十二因素”列表。

清单

原始列表（专为飞机维修人员开发）可以在许多文件中找到，TC14175[3]是一个很好的例子，本条目就以此列表为基础。该列表没有优先顺序。

1. 缺乏沟通
2. 注意力分散
3. 缺乏资源
4. 压力
5. 自满
6. 缺乏团队合作
7. 过大压力
8. 缺乏意识
9. 缺乏知识
10. 疲劳
11. 缺乏自信表达
12. 既定规范

“危险十二因素”也用于指维护和地面安全协会(MARSS)为支持加拿大交通部原始培训计划而开发的海报宣传活动。每张海报都展示了不同的人为因素。

对策

虽然“危险十二因素”列表让人们更加意识到人为因素会导致事故和事件，但该概念的目的是将注意力和资源集中在减少和控制人为错误上。因此，针对“危险十二因素”列表中的每个元素，都有一些典型的对策示例，旨在降低任何人为错误导致问题的可能性。

缺乏沟通

沟通不畅通常在事故报告的促成因素和因果因素中名列前茅，因此它是关键的人为因素之一。沟通是指发送者和接收者以及传输方式。传输的指令可能不清楚或无法访问。接收者可能会对这些指令的含义做出假设，而发送者可能会认为信息已经被接收和理解。 据研究，在语言沟通中，只有30%的信息被接收和理解。

在任何任务之前、期间和之后，尤其是在交接班时，都必须传递详细信息。因此，当信息复杂时，应该写下来，组织应该鼓励充分利用日志、工作表和检查清单等。口头信息可以简短一些，并在开头和结尾强调最关键的要素。应避免假设，并提供和利用提问的机会。

自满

自满可以描述为一种伴随着对潜在危险失去警惕的满足感。这种感觉通常出现在进行已经习惯的例行活动时，个人（有时甚至是整个组织）可能会认为这些活动既简单又安全。结果导致警惕性松懈，重要信号会被忽略，个人只会看到他们期望看到的东西。在从潜在灾难中恢复过来等高强度活动之后也可能会出现自满情绪；当时感受到的放松感会导致身体放松和精神警惕性以及意识的降低。这种特定的心理体验被称为“空窗期”。

虽然压力过大、需求过多会导致过度压力和降低人类绩效，但压力过小也会导致压力不足、无聊、自满和降低人类绩效。因此，在执行简单、例行和习惯性任务以及疲劳时，要通过不同的刺激来保持适当或最佳的压力水平。始终要有发现故障的意识！遵循书面指示并遵守有助于提高警惕性的程序（例如检查程序）可以提供适当的刺激。重要的是要避免：凭记忆工作；假设没有检查就没有问题；以及签署对完成工作不确定的文件。团队合作和相互交叉检查会在疲劳时提供足够的刺激。

缺乏知识

培训和资格方面的法规要求可能非常全面，组织也强制严格执行这些要求。然而，缺乏在职经验和特定知识会导致工人误判形势并做出不安全决定。航空器系统极其复杂且集成化，如果没有扎实的技术培训、最新的相关经验和充足的参考文件，几乎无法完成许多任务。此外，系统和程序可能会发生重大变化，员工的知识很快就会过时。

因此，员工必须进行持续的专业发展，并且经验最丰富的员工需要与同事分享他们的知识。学习过程的一部分应包括有关人为错误和绩效方面的最新知识。寻求他人帮助或信息不应该被视为软弱的表现，实际上，这是应该鼓励的行为。始终应该查阅并遵循检查清单和出版物，切勿凭假设或依赖记忆工作。

注意力分散

任何分散注意力的事物都可能称为“注意力分散”。工作场所存在一些不可避免的注意力分散因素，例如噪音、寻求帮助或建议的请求，以及需要立即解决的日常安全问题。其他一些注意力分散因素是可以避免的，或者可以推迟到更合适的时间处理，例如来自家里的消息、管理层关于非紧急工作的决定（例如轮班模式、休假权利、会议日期、行政任务等）以及社交聊天。

心理学家认为注意力分散是遗忘事物的头号原因，因此需要避免分心并避免分散他人的注意力。人类倾向于提前思考。因此，在注意力分散后返回任务时，我们往往会认为自己比实际进度更超前。

为了减少因注意力分散导致的错误，最好在回复之前完成一项任务。如果无法不加紧迫地完成任务，那么我们可以显眼地标记（或“锁定”）未完成的工作，以提醒自己和任何可能完成工作的人。 在注意力分散后返回工作时，最好后退至少三步重新开始，以便在再次拾起任务之前重新回顾一些步骤。如有必要，让其他人使用检查清单仔细检查我们的工作可能是适当且有益的。

管理层在减少员工所面临的注意力分散方面也扮演着重要角色。这可能涉及良好的工作空间设计、环境管理以及在执行关键任务的工人周围创建“安全区”、“安全圈”或“请勿打扰区”的程序。

缺乏团队合作

·明确定义并保持一致的目标

·每位团队成员的角色和职责

·沟通信息和方法

·限制和边界

·紧急程序

·个人期望和顾虑

·个人期望和顾虑

·成功的结果定义

·总结安排

·团队解散安排

·提出问题和澄清的机会

通过挑选具有广泛经验和技能组合的团队成员，以及通过实践和演练，也可以提高团队的效力。

疲劳

疲劳是身体对长时间的身体和/或精神压力做出的自然生理反应。长时间工作或努力工作后，我们都会感到疲劳。当疲劳成为慢性病时，可能需要医疗护理，但工作人员切勿自行服药！随着我们越来越疲劳，我们集中注意力、记忆和做出决策的能力会下降。因此，我们更容易分心并丧失态势意识。疲劳也会影响一个人的情绪，常常会让他们变得更加withdrawn（内向、退缩），有时还会变得更加irrational（不理性）和angry（愤怒）。

人类的一个通病是低估自己的疲劳程度并高估自己应对疲劳的能力。因此，工作人员必须意识到自己和他人疲劳的迹象和症状。疲劳自我管理涉及一个三管齐下的计划，包括规律的睡眠、健康的饮食（包括减少酒精和其他药物的摄入）和锻炼。关键性且复杂的工作不应安排在人体生物钟的低谷期进行（通常是凌晨3:00 - 5:00）；并且，当感到疲劳时，一定要让别人检查你的工作。

缺乏资源

如果无法获得完成维护任务的所有部件，技术人员可能会面临使用旧的或不合适的部件来完成任务的压力。无论任务是什么，资源还包括人员、时间、数据、工具、技能、经验和知识等。任何这些资源的缺乏都会妨碍完成任务的能力。也可能是可用资源（包括支持）质量低下或不足以完成任务。当适当的资源可用且易于获取时，我们更有可能更有效、正确和高效地完成任务。因此，提前计划获取、储存和定位资源至关重要。还需要适当地维护可用资源，这包括组织内的人员。

压力（Pressure）

在动态环境中工作时难免会感受到压力。然而，当满足截止日期的压力妨碍我们正确完成任务的能力时，压力就变得过大了。这回到了老生常谈的数量与质量的问题；在航空领域，我们永远不应该明知地降低工作质量。压力可以由缺乏资源（尤其是时间）以及我们自己无法应对的情况引起。我们可能会受到来自公司、客户甚至同事的直接或间接压力。然而，最常见的压力来源之一来自我们自己。我们通过承担超出自己能力范围的工作（尤其是别人的问题）、试图挽回面子以及积极宣扬我们并不具备的超能力来给自己施加压力。这些错误的判断通常源于我们对他人期望的臆测。

学习自信表达的技能将使工作人员能够对同事、客户和公司说“不”，“停一下！”并沟通疑虑。这些技能至关重要，当截止期限迫近时，则应始终获得额外的资源和帮助，以确保任务达到所需的质量水平。

缺乏自信表达

既无法表达我们的顾虑，又不允许他人表达他们的顾虑，就会导致沟通效率低下并损害团队合作。缺乏自信表达的团队成员可能会被迫同意大多数人的决定，即使他们认为这样做是错误和危险的。

自信表达是一种沟通和行为方式，允许我们以积极和富有成效的方式表达感受、意见、顾虑、信仰和需求。当我们自信表达时，我们也会邀请和允许他人表达自己，而不会让他们感到受到威胁、削弱或我们丢了面子。自信表达地说出自己的想法有时会与攻击性混淆。它关乎直接、诚实和恰当地沟通；尊重他人的观点和需求，但并不妥协我们自己的标准。

自信表达技巧是可以学习的，它们侧重于保持冷静、理性、使用具体示例而不是概括，并邀请反馈。最重要的是，任何批评都应针对行为及其后果，而不是针对人和他们的个性；这可以让其他人保持尊严，并达成富有成效的结论。

压力（Stress）

压力有很多种。在航空领域，通常存在两种截然不同的压力类型-急性和慢性压力。急性压力源于实时施加在我们感官、思维处理和身体上的需求；例如处理紧急情况，或者在时间压力下使用资源不足的情况下工作。慢性压力是积累的结果，源于生活需求长期施加于生理上的需求，例如家庭关系、财务、疾病、丧亲、离婚，甚至中彩票。当我们因这些持续不断的长期生活事件而遭受压力时，这可能意味着我们对工作中需求和压力的反应阈值会降低。因此，在工作中，我们可能会过度反应，反应不当，发生频率过高或过于轻易。

工作中因缺乏刺激而产生的压力已经在“自满”部分进行了介绍。

压力的一些早期可见迹象包括性格和情绪的变化，判断错误、注意力不集中和记忆力减退。个人可能会注意到睡眠困难、疲劳增加以及消化系统问题。长期压力的迹象包括易感染、增加使用兴奋剂和自我药物治疗、旷工、疾病和抑郁。

识别压力的早期迹象并确定它是急性还是慢性压力非常重要。通过简单的呼吸和放松技巧可以应对工作中的日常需求。然而，更有效的方法可能是拥有容易获得的沟通渠道来讨论问题并帮助合理化认知。其中一些渠道完全可以包括与同事的社交互动。与疲劳一样，睡眠、饮食和锻炼都是帮助减轻压力和建立抵御压力源的韧性的重要因素。如果压力是慢性的，那么就需要改变生活方式；这必须在公司的支持下实现。因此，公司应该拥有员工援助（或健康）政策，其中包括压力缓解计划。

缺乏意识

单独工作且只考虑自己的职责会导致“隧道视野”，即片面的视角以及缺乏对我们的行为会对他人的影响和更广泛任务的意识。这种缺乏意识也可能源于其他人为因素，例如压力、疲劳、时间压力和注意力分散。

在整个职业生涯中积累经验非常重要，尤其要关注我们合作对象的角色和职责，以及我们在更大团队中的位置。培养我们的远见卓识对于预测我们的行为可能会对他人的影响至关重要。这是一种专业精神，需要不断地提问“如果会怎样？”让别人检查我们的工作并质疑我们的决定，有助于获得相关经验并扩大我们的意识。警觉性与态势意识密切相关，工作场所的程序，例如视线扫描、双向沟通和使用检查清单将有助于保持警觉性。

习惯规范

工作场所的习惯做法会随着时间的推移、经验的积累以及特定工作场所文化的影响而逐渐形成。这些做法可以好坏参半，安全或不安全；它们被称为“我们这里的做事方式”，并成为习惯规范(Norms)。遗憾的是，这些做法往往遵循着未经文书规定的规则或行为，偏离了既定的规则、程序和指示。然后，这些习惯规范可以通过同伴压力和习惯的力量来执行。重要的是要理解，大多数习惯规范并不是为了满足所有情况而设计的，因此并没有经过充分的测试来评估潜在的威胁。

规则和程序应该经过设计和测试，因此应该严格执行和遵循。如果工作人员感到压力而偏离程序或变通行事，那么应该反馈这些信息，以便在必要时对程序进行审查和修改。培养自信表达能力可以使工作人员能够顶住同伴压力，对不安全的习惯规范表达他们的担忧。